"Приложение N 3
к административному регламенту,
утвержденному приказом
Минтруда Магаданской области
от 18 декабря 2019 г. N 351/009
Заявление зарегистрировано в _____________________________________ (наименование государственного учреждения) ______________________________________ "___" _________ 20__ N ______ | Директору ____________________________ (наименование государственного учреждения) _____________________________________ _____________________________________ (Ф.И.О. директора) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, | ||||
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью) | ||||
проживающая(ий) по адресу | ||||
Тел. | ||||
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса) | ||||
ПАСПОРТ | Серия, номер | |
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
Дата рождения |
Данные паспорта сверены: ________________ "__" ___________ 20__ г.
В соответствии с Законом Магаданской области от 30.12.2004 N 541-ОЗ "О социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Магаданской области", прошу назначить компенсацию расходов по оплате взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме в размере 100%.
На опекаемого ребенка | г.р., | ||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||
по адресу временной регистрации | , | ||||
по адресу постоянной регистрации | . | ||||
Для назначения компенсации расходов по оплате взносов на капитальный ремонт представляю следующие документы:
Наименование документов | Количество экземпляров |
1. Документ, удостоверяющий личность гражданина (опекуна, попечителя, приемного родителя) | |
2. Документ, подтверждающий полномочия представителя | |
3. Свидетельство о рождении (паспорт) (опекаемого, подопечного, приемного ребенка) | |
4. Документ, подтверждающий статус ребенка-сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей, либо лица из числа детей-сирот, детей оставшихся без попечения родителей | |
5. Выписка из финансово-лицевого счета | |
6. Квитанции о предоставляемых услугах ЖКУ за последний месяц перед подачей заявления о предоставлении компенсации | |
7. Соглашение о погашении задолженности | |
8. Свидетельство о государственной регистрации права на имущество | |
9. Сберкнижка (копия 1 страницы) |
Компенсацию расходов по оплате взносов на капитальный ремонт прошу выплачивать:
___________________________________________________________________________
(указать способ доставки денежных средств)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку предоставленных мною моих и опекаемого (подопечного), приемного ребенка персональных данных.
"___" _____________ 20 г. _______________________
(подпись заявителя)".