"Приложение
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Назначение и выплата
единовременной денежной выплаты
при рождении первого ребенка"
(форма)
В ГКУ "_______________ социальный центр"
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении единовременной денежной выплаты при рождении первого ребенка
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________,
Телефон | СНИЛС |
Паспорт сверен "__" _________ 20__ г. _____________________ (подпись специалиста) | Серия, номер | |
Дата выдачи | ||
Кем выдан | ||
Дата рождения |
Прошу назначить единовременную денежную выплату на ребенка:
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | Число, месяц, год рождения ребенка | СНИЛС |
Для назначения единовременной денежной выплаты представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Кол-во экз. |
1 | Копию документа, удостоверяющего личность | |
2 | Копию свидетельства о рождении ребенка либо иного документа, подтверждающего рождение и регистрацию ребенка (имеющего гражданство Российской Федерации) на территории иностранного государства в соответствии с федеральными законами и международными договорами Российской Федерации | |
3 | Документ, подтверждающий совместное проживание заявителя с ребенком |
Прошу перечислить единовременную денежную выплату при рождении ребенка
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать способ доставки денежных средств)
В соответствии с Федеральным законом от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку предоставленных мною моих персональных данных.
"__" ___________ 20__ г. _____________________________