ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
Руководителю уполномоченного органа
___________________________________
(фамилия, инициалы)
от гражданина _____________________
(фамилия, имя,
отчество)
___________________________________
документ, удостоверяющий личность:
___________________________________
(вид документа)
серия _____________ N _____________
___________________________________
(указать когда и кем выдан)
проживающего(ей) по адресу: _______
___________________________________
___________________________________
контактная информация: ____________
___________________________________
(домашний, мобильный, рабочий
телефон, адрес электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас предоставить компенсацию стоимости проезда ребенка-сироты или
ребенка, оставшегося без попечения родителей (нужное подчеркнуть),
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения подопечного)
находящегося под опекой (попечительством), переданного на воспитание в
приемную семью (нужное подчеркнуть), на основании
___________________________________________________________________________