(компенсации стоимости путевок при самостоятельном их
приобретении законным представителям детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, находящихся в семьях
опекунов (попечителей) или переданных в приемные семьи,
лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей), а также оплата проезда к месту лечения (отдыха)
и обратно (компенсации стоимости проезда при самостоятельной
оплате законным представителям детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, находящихся в семьях
опекунов (попечителей) или переданных в приемные семьи,
лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей)"
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
Руководителю уполномоченного органа
___________________________________
(фамилия, инициалы)
от гражданина _____________________
(фамилия, имя,
отчество)
___________________________________
документ, удостоверяющий личность:
___________________________________
(вид документа)
серия _____________ N _____________
___________________________________
(указать когда и кем выдан)
проживающего(ей) по адресу: _______
___________________________________
___________________________________
контактная информация: ____________
___________________________________
(домашний, мобильный, рабочий
телефон, адрес электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить компенсацию стоимости путевки в организацию отдыха
детей и их оздоровления (в санаторно-курортную организацию) в период с
__________ 20___ по __________ 20___, компенсацию стоимости проезда к месту
лечения (отдыха) и обратно ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без
попечения родителей, лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей (нужное подчеркнуть)