Об утверждении Административного регламента департамента образования Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Осуществление выплат денежных средств на лекарственное обеспечение и укрепление здоровья детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, с ограниченными возможностями здоровья, переданных в приемную семью или под опеку (попечительство)"
Приложение N 2
к Административному регламенту департамента образования
Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Осуществление выплат денежных
средств на лекарственное обеспечение и укрепление здоровья
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
с ограниченными возможностями здоровья, переданных
в приемную семью или под опеку (попечительство)"
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
Руководителю уполномоченного органа
____________________________________
(Ф.И.О. руководителя)
___________________________________,
(Ф.И.О. опекуна (попечителя)
приемного родителя)
проживающего(ей) по адресу:
____________________________________
____________________________________
телефон: ___________________________
Заявление
на выплату денежных средств на лекарственное обеспечение
и укрепление здоровья детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, с ограниченными возможностями
здоровья, переданных в приемную семью или под опеку
(попечительство)
Прошу Вас осуществить выплату денежных средств на лекарственное
обеспечение и укрепление здоровья детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, с ограниченными возможностями здоровья, переданных в
приемную семью или под опеку (попечительство) _____________________________
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
находящегося под опекой (попечительством);
переданного на воспитание в приемную семью
на основании ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, устанавливающего опеку (попечительство))