"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления на территории городского
округа - город Тамбов муниципальной услуги
"Принятие решения о выдаче или об отказе
в выдаче разрешения на использование
земель или земельных участков, находящихся
в государственной или муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков и
установления сервитута, публичного сервитута"
Главе города Тамбова
Тамбовской области
Заявитель _________________________
___________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя,
фамилия, имя, отчество представителя заявителя,
реквизиты документа, удостоверяющего личность
заявителя, реквизиты документов, подтверждающих
полномочия представителя заявителя,
почтовый адрес, адрес электронной
почты, N телефона для связи
(для физического лица)
_______________________________________
(наименование, местонахождение,
организационно-правовая форма ОГРН,
N телефона для связи,
адрес электронной почты)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на использование земель или земельного участка,
находящихся в государственной или муниципальной собственности, без
предоставления земельного участка и установления сервитута, публичного
сервитута, находящегося по адресу: ________________________________________
___________________________________________________________________________
площадью _____________, с кадастровым номером (координаты характерных точек
границ территории в случае, если планируется использование земель или
части земельного участка) _________________________________________________
на срок __________________________________________________________________.
Предполагаемая цель использования земельного участка ______________________
___________________________________________________________________________
Информация об осуществлении рубок деревьев, кустарников, расположенных
в границах земельного участка, части земельного участка или земель из
состава земель населенных пунктов, предоставленных для обеспечения обороны
и безопасности, земель промышленности, энергетики, транспорта, связи,
радиовещания, телевидения, информатики, земель для обеспечения космической
деятельности, земель обороны, безопасности и земель иного специального
назначения (за исключением земель, указанных в пункте 3 части 2 статьи 23
Лесного кодекса Российской Федерации) (в случае необходимости) ____________
Ответ прошу _______________________________________________________________
(указывается способ получения ответа: почтой)
Перечень прилагаемых документов указан в расписке, являющейся
обязательной к данному заявлению.
Дата Подпись