ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
Руководителю уполномоченного органа
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________
(год рождения)
место жительства ____________________
_____________________________________
(адрес места фактического проживания)
место регистрации ___________________
_____________________________________
(адрес места жительства,
подтвержденный регистрацией)
документ, удостоверяющий личность: __
серия _______ N _____________________
выдан _______________________________
кем _________________________________
мобильный телефон: __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить раздельное проживание с моим попечителем
(в соответствии с п. 2 ст. 36 Гражданского кодекса Российской Федерации) в
связи с ___________________________________________________________________
(указать причину)
___________________________________________________________________________
Я, ________________________________________________________________________
Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и представленных мною документах
__________________ 20___ ___________/___________________/
(дата) (подпись) (ФИО)