ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
Руководителю Уполномоченного органа
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________
(год рождения)
место жительства ____________________
_____________________________________
(адрес места фактического проживания)
место регистрации ___________________
_____________________________________
(адрес места жительства,
подтвержденный регистрацией)
документ, удостоверяющий личность: __
серия _______ N _____________________
выдан _______________________________
кем _________________________________
мобильный телефон: __________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить раздельное проживание с моим (-ей) несовершеннолетним
(-ей) подопечным (-ой)
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., год рождения ребенка)
в отношении которого мною установлено попечительство
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты документов, устанавливающих опеку (попечительство))
в соответствии с п. 2 ст. 36 Гражданского кодекса Российской Федерации в
связи с ___________________________________________________________________