(наименование органа государственной власти
___________________________________________
от ________________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии)
гражданина(-ан))
проживающего(-их) по адресу _______________
___________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о продлении направления на посещение ребенка, оставшегося без попечения родителей
В связи с _____________________________________________________________
(указывается причина, по которой гражданин не смог посетить
___________________________________________________________________________
ребенка в установленный срок) прошу продлить
срок действия направления от "__" __________ 20__ г. N ______, выданного на
посещение _________________________________________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка, дата его рождения)
______________________________________ _________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)) (подпись)