____________________________________________
(наименование органа государственной власти)
____________________________________________
____________________________________________
от _________________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии)
гражданина(-ан))
проживающего(-их) по адресу ________________
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ гражданина(-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка
Я (Мы) ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О. (отчество - при наличии))
ознакомился(лась, лись) лично с ребенком __________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка)
(направление ______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего направление)
от _________ N ___________),
с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________
___________________________________________________________________________
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
┌═‰
│ │ Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения)/опеки
└═… (попечительства) (нужное подчеркнуть).
┌═‰
│ │ В связи с _____________________________________________________________
└═… (указываются причины)
___________________________________________________________________________
от оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное