АНКЕТА гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином)
Сведения о гражданине
(на дату заполнения)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Пол ___________ Дата рождения _____________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения ____________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство ____________________________
Семейное положение ______________________________
Зарегистрированного по адресу _____________________________________________
(с указанием почтового индекса)
___________________________________________________________________________
Проживающего по адресу ____________________________________________________
(с указанием почтового индекса)
__________________________________________________________________________;
Номер контактного телефона (факса) (при наличии) __________________________
(с указанием международного кода)
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
(вид документа)
серия __________ номер ____________________________________________________
(кем и когда выдан)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________
Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства
гражданина, о возможности быть усыновителем или опекуном (попечителем)