____________________________________________
(наименование органа государственной власти)
____________________________________________
____________________________________________
от _________________________________________
(Ф.И.О. (отчество - при наличии)
гражданина(-ан))
____________________________________________
____________________________________________
проживающего(-их) по адресу ________________
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я (Мы), _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)
Гражданство ____________________ Паспорт: серия ______ N ______________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
и _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга)
Гражданство ____________________ Паспорт: серия ______ N ______________
___________________________________________________________________________
Прошу(сим) внести документированную информацию обо мне (нас) в
региональный банк данных о детях, оставшихся без попечения родителей.
В случае не возможности (отказа) в документировании сведений обо мне
(нас) данную информацию прошу(сим) направить по адресу: ___________________
___________________________________________________________________________
или на адрес электронной почты: ______________________.
С основаниями, целями сбора и порядком использования моих (наших)
персональных данных, ознакомлен(-а/-ы).