В управление социальной защиты населения _________________________ (наименование муниципального образования) __________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) __________________________________ паспорт серия ___ N ____ выдан _____ __________________________________ (орган, выдавший паспорт) __________________ "__" ____________ дата выдачи зарегистрированный по адресу: _______ __________________________________ (адрес с указанием индекса) __________________________________ __________________________________ телефон ___________________________ | ||
заявление | ||
Прошу выдать / продлить мне удостоверение / выдать дубликат удостоверения многодетной семьи. Обязуюсь (обязуемся) в месячный срок сообщать в орган социальной защиты населения по месту жительства обо всех изменениях в нашей семье, имеющих юридическое основание для прекращения действия удостоверения: - выезд многодетной семьи на постоянное место жительства за пределы Белгородской области; - утрата семьей статуса многодетной (смерть ребенка, достижение ребенком возраста 18 лет или 23 лет, объявление ребенка полностью дееспособным, вступление ребенка в брак, передача ребенка на воспитание другому родителю, нахождение ребенка на полном государственном обеспечении, а также наступление иных обстоятельств, в результате которых в семье воспитывается менее трех несовершеннолетних детей либо детей в возрасте до 23 лет, обучающихся в образовательных организациях среднего общего, среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения); - получение удостоверения (дубликата удостоверения) вторым родителем в другом муниципальном образовании по месту жительства; - лишение родительских прав либо ограничение в родительских правах, оформление над ребенком опеки (попечительства); - предоставление для выдачи удостоверения заявления и документов, содержащих заведомо недостоверные сведения. | ||
________________________________________________/ (Ф.И.О.) | ______________________ (подпись) | |
________________________________________________/ (Ф.И.О.) | ______________________ (подпись) | |
Сообщаем, что в органы социальной защиты населения по месту регистрации многодетной(-го) матери (отца) в другом муниципальном районе или городском округе Белгородской области для подтверждения статуса многодетной семьи не обращались, мерами социальной поддержки многодетных семей не пользуемся. О последствиях предоставления недостоверных сведений предупреждены. | ||
________________________________________________/ (Ф.И.О.) | _______________________ (подпись) | |
________________________________________________/ (Ф.И.О.) | _______________________ (подпись) | |
"__" __________ ____ г. | ||
Сведения о принятом решении прошу направить _____________________________ __________________________________________________________________________ Я согласна(-ен) на обработку указанных мной персональных данных органом социальной защиты населения. Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных. Срок и условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация органа социальной защиты населения. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных. | ||
Дата | Подпись заявителя |
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись специалиста |
_________________________________________________________________________ (линия отреза) |
Расписка-уведомление |
Заявление гражданина _____________________________________________________ |
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |