Форма 4
Руководителю КГКУ "Центр выплат"
от____________________________________________
(фамилия имя, отчество)
зарегистрированного по месту жительства
(пребывания) по адресу:_______________________
(населенный пункт)
ул.____________________________ д.____ кв.____
проживающего по адресу:_______________________
(населенный пункт)
ул.____________________________ д.____ кв.____
телефон сотовый_______________________________
телефон домашний______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу прекратить с "____"_________ 20_____ года предоставление
государственной услуги_____________________________________________________
(указать наименование государственной услуги)
по категории_______________________________________________________________
в связи с_________________________________________________________________.
(указать основание для прекращения предоставления
государственной услуги)
Денежные выплаты получаю через отделение почтовой связи (кредитную
организацию) N______________________.
Прошу выдать справку в количестве ______ экземпляров о прекращении
предоставления указанной государственной услуги.
Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования
средств автоматизации, обработку и использование предоставленных
персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая
сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение,
использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в