Форма 3
Руководителю КГКУ "Центр выплат"
от____________________________________________
(фамилия имя, отчество)
зарегистрированного по месту жительства
(пребывания) по адресу:_______________________
(населенный пункт)
ул.____________________________ д.____ кв.____
проживающего по адресу:_______________________
(населенный пункт)
ул.____________________________ д.____ кв.____
телефон сотовый_______________________________
телефон домашний______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне (опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством
- нужное подчеркнуть)______________________________________________________
(указать Ф.И.О. опекаемого; лица,
находящегося под попечительством)
суммы денежных средств, подлежавшие к выплате______________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. получателя государственной услуги)
но не полученные им (ей) в связи со смертью "_____"________ 20____ года,
___________________________________________________________________________
(указать наименование государственной услуги)
По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти были
зарегистрированы:
Фамилия, имя, отчество | Степень родства по отношению к умершему |
1. | |
2. | |
3. |
Выплату прошу производить через отделение почтовой связи N_____________
или кредитную организацию__________________________________________________