Форма 2
Руководителю КГКУ "Центр выплат"
от___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного(ой) по месту
жительства (пребывания) по адресу:
_____________________________________
(населенный пункт)
ул.__________________________________
д.________, корп.________, кв._______
проживающего(ей) по адресу:
_____________________________________
(населенный пункт)
ул._________________________________,
д.________, корп.________, кв.______,
тел._________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
ОБ ИЗМЕНЕНИИ СПОСОБА ВЫПЛАТЫ
Прошу изменить способ выплаты предоставляемой государственной услуги
по категории_______________________________________________________________
(указать категорию)
Выплату прошу производить через отделение почтовой связи N ____________
или кредитную организацию__________________________________________________
(указать наименование кредитной организации)
N _______/_________ на мой лицевой счет N_________________________________.
Денежные выплаты в настоящее время получаю через отделение почтовой
связи (кредитную организацию) N.
Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных
сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий,
компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно