"Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты
дополнительного ежемесячного материального
обеспечения гражданам за особые заслуги
перед Воронежской областью
Директору КУВО "УСЗН" ________________________________________ (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, районов г. Воронежа и Воронежской области) _______________________________________ (фамилия, имя, отчество) _______________________________________, (Ф.И.О. заявителя указываются полностью) зарегистрированного(ой) по адресу: ________________________________________ (индекс, адрес места жительства, телефон) ________________________________________ (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность) ________________________________________ ________________________________________ (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя) ________________________________________ | ||||||
Заявление | ||||||
Прошу назначить мне дополнительное ежемесячное материальное обеспечение за особые заслуги перед Воронежской областью в соответствии с частью 2 статьи 29 Закона Воронежской области от 14.11.2008 N 103-ОЗ "О социальной поддержке отдельных категорий граждан в Воронежской области". Дополнительное ежемесячное материальное обеспечение перечислять через: 1. Структурное подразделение организации почтовой связи ____________________________________________________________________ (указать полное наименование и номер почтового отделения) 2. Отделение кредитной организации банковской системы Российской Федерации ____________________________________________________________________ (указать полное наименование кредитной организации (филиала) и номер счета) В случае наступления обстоятельств, влияющих на выплату дополнительного ежемесячного материального обеспечения за особые заслуги перед Воронежской областью, обязуюсь сообщить о них в течение 14 дней с момента наступления таких обстоятельств. В случае переплаты дополнительного ежемесячного материального обеспечения за особые заслуги перед Воронежской областью обязуюсь добровольно вернуть денежные средства в соответствии с действующим законодательством. Предупрежден(а) об ответственности за представление недостоверной информации. Для назначения дополнительного ежемесячного материального обеспечения мною представлены: | ||||||
N п/п | Наименование документа | Количество представленных экземпляров | Количество листов | |||
1 | ||||||
2 | ||||||
Дата подачи заявления | Подпись заявителя | |||||
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность. Документы, представленные заявителем, соответствуют требованиям действующего законодательства | Фамилия, имя, отчество полностью и подпись специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы | |||||
Заявление зарегистрировано в специальном журнале регистрации заявлений "____" _________ 20__ года. Регистрационный номер заявления N _________________________. | ||||||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - | ||||||
Расписка-уведомление о принятом заявлении и документах (заполняется специалистом КУВО "УСЗН" района и выдается заявителю) | ||||||
Заявление и документы гр.___________________________________________ (фамилия, имя, отчество) приняты в КУВО "УСЗН"______________________________________________. (городского округа город Нововоронеж, Борисоглебского городского округа, районов г. Воронежа и Воронежской области) | ||||||
Дата приема заявления и документов | Регистрационный номер заявления | Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН" района, принявшего заявление и документы | ||||
"