О внесении изменений в некоторые постановления Администрации города Тюмени

Директору департамента

имущественных отношений

Администрации города Тюмени

Заявитель:

________________________________________

фамилия, имя, отчество, дата рождения,

________________________________________

данные документа, удостоверяющего

личность,

________________________________________

место жительства

________________________________________

телефон, факс, адрес электронной почты

________________________________________

указываются по желанию заявителя

ЗАЯВЛЕНИЕ

Дата ________________

Прошу предоставить мне служебное жилое помещение, жилое помещение в общежитии (нужное подчеркнуть)

в связи с трудовыми отношениями с __________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать наименование органа, организации, с которым состоит в трудовых отношениях)

на следующий состав семьи:

1. _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

удостоверяющих

личность и подтверждающих родственные отношения)

2. _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

удостоверяющих

личность и подтверждающих родственные отношения)

3. _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов,

удостоверяющих

личность и подтверждающих родственные отношения)

В настоящее время я и члены моей семьи проживаем:

_________________________________________________________________________

(указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания использования жилого помещения, данные документа о праве пользования жилым помещением)

4. Предыдущие ФИО заявителя и (или) членов его семьи: ______________________

_______________________________________________________________________

(ФИО, дата и основания изменения ФИО)

(данный пункт заполняется в случае если заявитель и (или) члены его меняли ФИО)

__________________________________________________________________________

Состою на учете в целях предоставления служебного жилого помещения, жилого помещения в общежитии (нужное подчеркнуть) с "___" ____________ <*>.

Подпись заявителя: _______________ __________________ (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов:

_____________________ (Ф.И.О.) ________________ (должность) ________________

(подпись)

Дата ________________ вх. N ______________

--------------------------------

<*> - не заполняется гражданами, указанными в абзаце третьем подпункта "а", абзаце третьем подпункта "б" пункта 1.4 Порядка.