О внесении изменений в некоторые постановления Администрации города Тюмени

Директору департамента

имущественных отношений

Администрации города Тюмени

Заявитель:

___________________________________________

фамилия, имя, отчество, дата рождения,

___________________________________________

данные документа, удостоверяющего личность

___________________________________________

     (при его отсутствии - свидетельства о

рождении), место

___________________________________________

жительства

___________________________________________

СНИЛС, телефон, факс, адрес электронной почты

     (указываются по желанию заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Дата: _______________________

Прошу принять меня на учет в целях предоставления служебных жилых помещений, жилых помещений в общежитии (нужное подчеркнуть), в связи с трудовыми отношениями с ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полное наименование органа, организации, с которыми

заявитель состоит в трудовых отношениях)

в качестве ________________________________________________________________

(указывается наименование занимаемой должности

в соответствии с трудовым договором (контрактом))

Я, _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

проживаю по адресу: _______________________________________________________

     (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

________________, с "___" _____________

С составом семьи ________ человек:

Супруг (а) ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, данные паспорта,

дата заключения брака, дата выдачи свидетельства о браке)

_________________________________________________________________________

проживает по адресу: _______________________________________________________

     (адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления)

с "___" ______________________________________.

(указывается дата вселения в жилое помещение)

Дети:

1. _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер свидетельства -

рождении, паспорта)

2. _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, дата выдачи и номер свидетельства -

рождении, паспорта)

проживает по адресу: ______________________________________________________

(адрес жилого помещения, где проживает на момент подачи заявления,

наименование, реквизиты документа, подтверждающего основания проживания)

с "_____" _____________________________________.

(указывается дата вселения в жилое помещение)

3. Предыдущие ФИО заявителя и (или) членов его семьи: ________________________

_________________________________________________________________________

(ФИО, дата и основания изменения ФИО)

(данный пункт заполняется в случае, если заявитель и (или) члены его меняли ФИО)

Сообщаю, что я и/или члены моей семьи не являюсь (емся) нанимателем (ями) и (или) членом семьи нанимателя жилых помещений по договору найма, договору социального найма муниципального жилищного фонда города Тюмени, жилищного фонда Тюменской области

Подписи заявителя и членов его семьи:

1. _______________________________________ __________ (расшифровка подписи)

2. _______________________________________ __________ (расшифровка подписи)

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

_________________ /ФИО/ ________________ (должность) _____________ (подпись)

Дата _____________ вх. N ______________