ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ об аккредитации гражданина в качестве общественного наблюдателя при проведении итогового сочинения (изложения)
В Министерство образования
Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аккредитации гражданина в качестве общественного
наблюдателя при проведении итогового сочинения (изложения)
Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | ||||||
Пол (м/ж) | ||||||
Дата рождения | ||||||
Адрес регистрации | ||||||
Адрес фактического проживания | ||||||
Адрес электронной почты | ||||||
Контактный телефон | ||||||
СНИЛС | ||||||
Место работы, должность | ||||||
Реквизиты документа, удостоверяющего личность | серия | номер | дата выдачи | |||
кем выдан | ||||||
Форма осуществления общественного наблюдения | С присутствием | Дистанционно с применением ИКТ | ||||
Населенный пункт, место проведения итогового сочинения (изложения) | ||||||
Даты присутствия в местах проведения итогового сочинения (изложения) | ||||||
Подтверждаю отсутствие у меня и моих близких родственников личной заинтересованности в результате аккредитации меня в качестве общественного наблюдателя.
Удостоверяю ознакомление с порядком проведения итогового сочинения (изложения).
Удостоверение общественного наблюдателя прошу выдать лично в аккредитующем органе/через доверенное лицо (ненужное зачеркнуть).
Согласен(-на) на обработку и хранение моих персональных данных в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона "О персональных данных".
(дата подачи заявления) | (подпись) |