Заявка на отлов животных без владельцев, в том числе их транспортировку и передачу в приюты для животных от "__" ______________ 20__ года |
(наименование муниципального района, муниципального округа или городского округа Амурской области) |
Основание для отлова животных без владельцев (отметить знаком "V") | Плановые мероприятия | |
Обращение физического (юридического) лица от _____________ входящий N ____ |
Количество животных без владельцев, подлежащих отлову: _____ голов. |
Информация о животном без владельца |
Вид животного (собака, щенок, кошка, котенок или др.) | |
Дополнительное описание животного, указанное в обращении | |
Адрес места отлова животного согласно поступившему обращению |
Адрес приюта для животных _______________________________________ |
Заявку направил: | Заявку принял: | |
(полное наименование муниципального района, муниципального округа или городского округа Амурской области) | (полное наименование специализированной организации) | |
(адрес) | (адрес) | |
(телефон) | (телефон) | |
(должность руководителя (уполномоченного лица), подпись, расшифровка подписи) | (должность руководителя (уполномоченного лица), подпись, расшифровка подписи) | |
М.П. | М.П. |