Начальнику управления по социальной
политике администрации г. Оренбурга
от _________________________________,
(Ф.И.О. награжденного)
____________________________________,
(дата рождения)
зарегистрированной по адресу:
г. Оренбург, ________________________
_____________________________________
(дата регистрации)
тел. ________________________________
паспорт _____________________________
выдан _______________________________
дата выдачи _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ежемесячную адресную компенсацию оплаты за проезд как
лицу, награжденному муниципальной наградой медалью "Материнство",
муниципальным знаком "Медаль "Материнство".
Выплату компенсации перечислять на лицевой счет
N _____________________________________________________________, открытый в
__________________________________________________________________________.
(наименование кредитного учреждения)
В случае утраты права на получение компенсации, изменения места
жительства или выезда на постоянное место жительства за пределы города
Оренбурга обязуюсь проинформировать в течение 7 дней.
Я даю свое согласие Оператору _________________________________________
(наименование организации, адрес места нахождения)
на обработку, в том числе автоматизированную, включая сбор, систематизацию,