(в ред. Постановления Правительства Тверской области от 09.04.2024 N 129-пп)
___________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения Тверской области)
Заявление
об установлении ежемесячной пожизненной выплаты лицам,
удостоенным наград Тверской области
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
1. Адрес места жительства, места рождения, контактный телефон:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование документа ___________________ серия _________ номер __________
кем выдан __________________________________ дата выдачи __________________
номер СНИЛС (при наличии) _________________________________________________
3. Сведения о представителе заявителя:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
4. Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:
наименование документа ___________________ серия _________ номер __________
кем выдан __________________________________ дата выдачи __________________
5. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:
___________________________________________________________________________
(наименование документа, дата выдачи)
6. Прошу предоставить
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
ежемесячную пожизненную выплату лицам, удостоенным наград Тверской области
(далее - ежемесячная выплата) в соответствии со статьей 11 Закона Тверской