"Приложение 1
к Порядку организации и обеспечения
отдыха и оздоровления детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации,
в Тверской области
________________________________________________
(наименование учреждения Тверской области)
от _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
________________________________________________
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)
серия ______________ N _________________________
кем выдан ______________________________________
________________________________________________
________________________________________________
дата выдачи ____________________________________
сведения о месте жительства:
почтовый индекс ________________________________
Тверская область _______________________________
(наименование района, города)
________________________________________________
улица __________________________________________
дом ___________ корпус _____ квартира __________
________________________________________________
контактный телефон _____________________________
Заявление о предоставлении путевки на безвозмездной основе
Прошу предоставить путевку на безвозмездной основе в __________________
загородный лагерь отдыха и оздоровления детей/детский оздоровительный
центр/детскую дачу (выбрать нужное) на смену
с "___" __________ 20__ г. по "___" ___________ 20__ г. для ребенка (детей)
_____________ _____________________________________________________________
"___" _______________ ______ года рождения.
Сведения о совместно проживающих с заявителем супруге и детях: