___________________________________________________________________________
(наименование учреждения Тверской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче свидетельства на материнский (семейный) капитал
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец)
2. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
4. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)
5. Страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица
в системе обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (при
наличии) __________________________________________________________________
6. Гражданство Российской Федерации ___________________________________
(да/нет)
7. Адрес места жительства _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон)
8. Сведения о лицах, совместно зарегистрированных с заявителем по месту
его жительства:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Пол | Реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорта/свидетельства о рождении) | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство Российской Федерации (да/нет) |
9. Сведения о детях (по очередности рождения (усыновления)):