___________________________________________________________________________
(наименование учреждения Тверской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата свидетельства на материнский (семейный) капитал
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец)
2. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
4. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
орган выдачи, дата выдачи)
5. Адрес места жительства _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон)
Прошу выдать мне дубликат свидетельства на материнский (семейный)
капитал (далее - свидетельство), ранее выданного "____" ________________
20___ г.
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения Тверской области, выдавшего свидетельство)
взамен испорченного (утраченного) (нужное подчеркнуть)
в связи с _________________________________________________________________
(указываются причины порчи или утраты свидетельства)
___________________________________________________________________________
______________________________________ _____________ ___________________