___________________________________________________________________________
(наименование учреждения Тверской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата удостоверения многодетной семьи
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец)
2. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год)
3. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
4. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)
5. Гражданство Российской Федерации ___________________________________
(да/нет)
6. Адрес места жительства _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон)
Прошу выдать мне дубликат удостоверения многодетной семьи, выданного
"__" ________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(наименование учреждения Тверской области, выдавшее ранее удостоверение),
взамен испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть) в связи с
___________________________________________________________________________
(указываются причины порчи или утраты удостоверения)
___________________________________________________________________________