___________________________________________________________________________
(наименование учреждения Тверской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ о распоряжении средствами (частью средств) материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
___________________________________________________________________________
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец)
2. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год рождения гражданина, являющегося
владельцем свидетельства на материнский
(семейный) капитал)
3. Место рождения _____________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
4. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
5. Адрес места жительства _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, телефон)
6. Сведения о лицах, совместно зарегистрированных с заявителем по месту
его жительства:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Пол | Реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорта/свидетельства о рождении) | Число, месяц, год рождения | Место рождения | Гражданство Российской Федерации (да/нет) |
7. Прошу направить средства (часть средств) материнского (семейного)
капитала на: ______________________________________________________________