Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19
Я,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, законного представителя)
"___" _____________ ______ г. рождения, зарегистрированный по адресу:
(адрес места жительства гражданина либо законного представителя) в
соответствии с частью 2 статьи 22 Федерального закона от 21.11.2011
N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
проинформирован(а) медицинским работником:
___________________________________________________________________________
(полное наименование медицинской организации)
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) медицинского работника)
о постановке мне диагноза: заболевание, вызванное новой коронавирусной
инфекцией COVID-19.
По результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, в связи с
течением заболевания в легкой/среднетяжелой (подчеркнуть) форме,
медицинским работником в доступной для меня форме разъяснена возможность
оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому), после чего я
выражаю свое согласие на получение медицинской помощи в амбулаторных
условиях (на дому) по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
на соблюдение рекомендаций по приему назначенных и выданных мне
лекарственных препаратов
___________________________________________________________________________
(полное наименование и количество выданных лекарственных препаратов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________