АКТ ВЫДАЧИ лекарственных препаратов для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (на дому)
(печатается в 2 экземплярах. Один экземпляр приобщается к реестру выдачи, второй экземпляр отдается на руки пациенту)
БЕСПЛАТНО
Наименование медицинской организации
Страховой номер индивидуального лицевого счета
Ф.И.О. пациента
Дата рождения пациента
Адрес проживания пациента
Диагноз
Номер реестровой записи в Федеральном регистре лиц больных COVID-19 Наименования лекарственных препаратов согласно схеме лечения, количество упаковок для выдачи, схема лечения (разовая доза, кратность приема), длительность курса лечения.
1.
2.
3.
Лекарственные препараты выдал: | Лекарственные препараты получил: |
Дата. Ф.И.О. Подпись | Дата. Ф.И.О. Подпись |