Об организации обеспечения больных новой коронавирусной инфекцией COVID-19 лекарственными препаратами при оказании первичной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях (с изменениями на 25 октября 2023 года)

Приложение 1
к временному порядку
обеспечения больных новой
коронавирусной инфекцией COVID-19
лекарственными препаратами
при оказании первичной
медико-санитарной помощи в
амбулаторных условиях (на дому)

АКТ ВЫДАЧИ лекарственных препаратов для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (на дому)

 (печатается в 2 экземплярах. Один экземпляр приобщается к реестру выдачи, второй экземпляр отдается на руки пациенту)


БЕСПЛАТНО

Наименование медицинской организации

Страховой номер индивидуального лицевого счета

Ф.И.О. пациента

Дата рождения пациента

Адрес проживания пациента

Диагноз

Номер реестровой записи в Федеральном регистре лиц больных COVID-19 Наименования лекарственных препаратов согласно схеме лечения, количество упаковок для выдачи, схема лечения (разовая доза, кратность приема), длительность курса лечения.

1.

2.

3.