ФОРМА ЗАЯВКИ НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ "ЛЮБИМЫЙ ГОРОД ЕКАТЕРИНБУРГ"
ЗАЯВКА
на участие в конкурсе "Любимый город Екатеринбург"
1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) участника:
___________________________________________________________________________
2. Представляемое средство массовой информации (включая сведения о
регистрации): _____________________________________________________________
3. Контактное лицо (для авторского коллектива): ___________________________
___________________________________________________________________________
4. Контактный телефон: ____________________________________________________
5. Почтовый адрес: ________________________________________________________
6. Адрес электронной почты: _______________________________________________
7. Номинация: _____________________________________________________________
8. Название материала, представляемого на конкурс: ________________________
9. Вид носителя информации: _______________________________________________
___________________________ ___________________ ___________________________
(наименование должности (личная подпись) (фамилия, инициалы)
руководителя)
МП
________________________
(дата)