Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Признание граждан нуждающимися в
социальном обслуживании и составлении
индивидуальных программ
предоставления социальных услуг
уполномоченной организацией в сфере
социального обслуживания граждан
в Ненецком автономном округе"
____________________________________________________________
(наименование органа (уполномоченной организации, поставщика
____________________________________________________________
социальных услуг), в который предоставляется заявление)
от ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
_____________________________, ____________________________,
(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)
___________________________________________________________,
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
___________________________________________________________,
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
____________________________________________________________
на территории Российской Федерации)
___________________________________________________________,
(контактный телефон, e-mail (при наличии))
от <1> _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,
наименование государственного органа, органа
местного самоуправления, общественного объединения,
представляющих интересы гражданина,
____________________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия
____________________________________________________________
представителя, реквизиты документа, подтверждающего
____________________________________________________________
личность представителя, адрес места жительства,
адрес нахождения государственного органа,
органа местного самоуправления,
общественного объединения)
Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального
__________________________________________________________________________,
(указывается форма (формы) социального обслуживания)
оказываемые ______________________________________________________________.
(указывается желаемый (желаемые)
поставщик (поставщики) социальных услуг)
услугах: ______________________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги
___________________________________________________________________________
и периодичность их предоставления)
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам
<2>: ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или
могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)
состав семьи: ____________________________________________________.
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого
дохода получателя(ей) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
социальных услуг <3>: ____________________________________________________.
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" <4>