ЗАЯВЛЕНИЕ о пересмотре индивидуальной программы
Прошу пересмотреть индивидуальную программу предоставления социальных
услуг/составить новую в связи с изменением места жительства, связанным с
переездом из другого субъекта Российской Федерации (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
в связи с _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут
ухудшить условия жизнедеятельности, обстоятельства,
которые изменили потребность в социальных услугах)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" _____________________ г. ____________ ___________________________
(число, месяц, год) (подпись) (расшифровка подписи)
Заполняется в случае подачи заявления законным
представителем или доверенным лицом
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя или
доверенного лица)
адрес места жительства: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, город, поселок, улица, дом, квартира)
документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
(наименование)
___________________________________________________________________________
(реквизиты (серия, номер, кем выдан, дата выдачи))