Руководитель органа социальной защиты населения | Заявитель | |
_______________________ (Ф.И.О.) "___" _________ 20____ г. | ______________________ (Ф.И.О.) "___" _________ 20____ г. |
С условиями социального контракта от ______________, заключенного между
___________________________________________________________________________
(название органа социальной защиты населения)
и ________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. Заявителя, дата его рождения)
проживающим по адресу: ___________________________________________________,
совершеннолетними дееспособными членами семьи которого мы являемся,
согласны: <*>
Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения | Документ, удостоверяющий личность (серия, N, дата выдачи, выдавший орган) | Дата, когда дано согласие | Личная подпись |
________________
* Заполняется в случае наличия членов семьи Заявителя, намеренных участвовать в реализации мероприятий социальной адаптации.