Начальнику территориального отделения КГКУ
"УСЗН" по Советскому району
в г. Красноярске
(наименование органа, предоставляющего услугу)
От Ивановой Марии Ивановны
(ФИО без сокращений)
Сведения о документе, удостоверяющем личность
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и
номер документа, кем выдан документ, дата
его выдачи)
Паспорт серия 00 00 N 000000, выдан
Отделом УФМС России по Ивановскому
району, 10.10.2010 г.
Сведения о месте жительства
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного
населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
000000, г. Красноярск, ул. Мира, д. 1, кв. 1
Контактный телефон: 233-33-33
ЗАЯВЛЕНИЕ родителя (лица, его заменяющего) о предоставлении ребенку бесплатной путевки на санаторно-курортное лечение
Прошу предоставить бесплатную путевку на санаторно-курортное лечение
в ___КГАУ "СОЦ "Тесь"______________________________________________________
(КГАУ "СОЦ "Жарки", КГАУ "СОЦ "Тесь")
кому ___Иванову Петру Ивановичу, 2012 г.р._________________________________
(указать фамилию, имя, отчество, год рождения ребенка (детей)
Сопровождающим (ми) лицом (ми) ребенка (детей) до 7 лет (ребенка-инвалида
до 18 лет) является:
Соломатова Галина Петровна, паспорт серия 0101 N 001000, выдан Отделом УФМС
России по Ивановскому району, 10.10.2010 г.________________________________