Приложение
к Административному регламенту
На бланке организации | |||
Руководителю региональной службы по тарифам Кировской области | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ об утверждении специальных надбавок к тарифам на транспортировку газа по газораспределительным сетям, предназначенных для финансирования программ газификации жилищно-коммунального хозяйства, промышленных и иных организаций, расположенных на территории Кировской области, на 20___ год | |||
1. Полное наименование организации, осуществляющей регулируемую деятельность _____________________________________________________________ (в соответствии с учредительными документами) 2. Юридический адрес, ИНН, e-mail (последнее - при наличии) ________________ _________________________________________________________________________ 3. Местонахождение котельных ___________________________________________ _________________________________________________________________________ 4. Руководитель, уполномоченное им лицо (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон) _________________________________________ _________________________________________________________________________ 5. Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон) ________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 6. Система налогообложения в базовом периоде _____________________________ _________________________________________________________________________ 7. Система налогообложения на регулируемый период _______________________ ________________________________________________________________________ 8. Действующая надбавка к тарифам на транспортировку газа конечным потребителям по газораспределительным сетям _______________________________ _________________________________________________________________________ (руб. - коп. без НДС, кем установлена, дата, номер документа) 9. Заявляемая величина тарифа на регулируемый период ______________________ _________________________________________________________________________ (руб. - коп. без НДС) 10. Проведение независимой экспертизы ___________________________________ _________________________________________________________________________ (в случае проведения независимой экспертизы прилагается заключение с указанием количества листов) 11. Перечень прилагаемых документов с указанием количества пронумерованных листов ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||
_________________________ (руководитель, уполномоченное им лицо) | ______________ (подпись) | ____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | |
М.П. (при наличии) | |||
"____" _______________ 20__ г. (дата подачи заявления) "____" _______________ 20__ г. (дата регистрации заявления) | |||