Приложение
к Административному регламенту
На бланке организации | |||||
Руководителю региональной службы по тарифам Кировской области | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ об утверждении розничных(ой) цен(ы) | |||||
на | ____________________________ (вид регулируемой деятельности) | на 20___ год | |||
1. Полное наименование организации, осуществляющей регулируемую деятельность _____________________________________________________________ (в соответствии с учредительными документами) 2. Юридический адрес, ИНН, e-mail (последнее - при наличии) ________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 3. Руководитель, уполномоченное им лицо (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон) _________________________________________ _________________________________________________________________________ 4. Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон ________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 5. Система налогообложения в базовом периоде ____________________________ _________________________________________________________________________ 6. Система налогообложения на регулируемый период _______________________ _________________________________________________________________________ 7. Действующие розничные цены _________________________________________ _________________________________________________________________________ (руб. - коп. без НДС, кем установлены, дата, номер документа) 8. Заявляемая величина розничной цены на регулируемый период _____________ _________________________________________________________________________ (руб. - коп. без НДС) 9. Проведение независимой экспертизы ____________________________________ _________________________________________________________________________ (в случае проведения независимой экспертизы прилагается заключение с указанием количества листов) 10. Перечень прилагаемых документов с указанием количества пронумерованных листов __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||||
_________________________ (руководитель, уполномоченное им лицо) | ______________ (подпись) | ____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | |||
М.П. (при наличии) | |||||
"____" _______________ 20__ г. (дата подачи заявления) "____" _______________ 20__ г. (дата регистрации заявления) | |||||