Приложение
к Административному регламенту
На бланке организации | ||||
Руководителю региональной службы по тарифам Кировской области | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
об установлении тарифа на | _____________________________ (вид регулируемой деятельности) | на 20___ год | ||
1. Полное наименование организации, осуществляющей регулируемую деятельность _________________________________________________________________________ (в соответствии с учредительными документами) 2. Юридический адрес, ИНН, e-mail (последнее - при наличии) ________________ _________________________________________________________________________ 3. Местонахождение переправы ___________________________________________ 4. Руководитель, уполномоченное им лицо (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон) _________________________________________ _________________________________________________________________________ 5. Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон) _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ 6. Система налогообложения в базовом периоде _____________________________ _________________________________________________________________________ 7. Система налогообложения на регулируемый период _______________________ _________________________________________________________________________ 8. Действующий тариф __________________________________________________ (руб. - коп. без НДС, _________________________________________________________________________ кем установлен, дата, номер документа) 9. Заявляемая величина тарифа на регулируемый период ______________________ _________________________________________________________________________ (руб. - коп. без НДС) 10. Перечень прилагаемых документов с указанием количества пронумерованных листов ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | ||||
_________________________ (руководитель, уполномоченное им лицо) | ______________ (подпись) | __________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | ||
М.П. (при наличии) | ||||
"____" _______________ 20__ г. (дата подачи заявления) "____" _______________ 20__ г. (дата регистрации заявления) | ||||