Приложение
к Административному регламенту
На бланке организации | |||
Руководителю региональной службы по тарифам Кировской области | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ об установлении платы за технологическое присоединение на 20___ год | |||
1. Полное наименование организации, осуществляющей регулируемую деятельность ______________________________________________________________ (в соответствии с учредительными документами) 2. Юридический адрес, ИНН, e-mail (последнее - при наличии) ________________ _________________________________________________________________________ 3. Руководитель, уполномоченное им лицо (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон) _________________________________________ _________________________________________________________________________ 4. Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон) _________________________________________________________________ 5. Система налогообложения в базовом периоде _____________________________ _________________________________________________________________________ 6. Система налогообложения на регулируемый период _______________________ _________________________________________________________________________ 7. Заявляемая величина платы на регулируемый период ______________________ _________________________________________________________________________ (руб. - коп. без НДС) 8. Проведение независимой экспертизы ____________________________________ _________________________________________________________________________ (в случае проведения независимой экспертизы прилагается заключение с указанием количества листов) 9. Перечень прилагаемых документов с указанием количества пронумерованных листов ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||
_________________________ (руководитель, уполномоченное им лицо) | ______________ (подпись) | ___________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | |
М.П. (при наличии) | |||
"____" _______________ 20__ г. (дата подачи заявления) "____" _______________ 20__ г. (дата регистрации заявления) | |||