Приложение N 1
к Административному регламенту
На бланке хозяйствующего субъекта | |||||
Руководителю региональной службы по тарифам Кировской области | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
об установлении цен на | _____________ (вид топлива) | на 20___ год | |||
1. Полное наименование хозяйствующего субъекта ___________________________ _________________________________________________________________________ (в соответствии с учредительными документами) 2. Юридический адрес, ИНН, e-mail (последнее - при наличии) ________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 3. Руководитель, уполномоченное им лицо (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон) _________________________________________ _________________________________________________________________________ 4. Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон) ________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 5. Действующая цена ____________________________________________________ (руб. - коп. без НДС, _________________________________________________________________________ кем установлена, дата, номер документа) | |||||
6. Заявляемая величина цен на регулируемый период | _______________________ (руб. - коп. без НДС) | ||||
7. Проведение независимой экспертизы ____________________________________ _________________________________________________________________________ (в случае проведения независимой экспертизы прилагается заключение с указанием количества листов) 8. Перечень прилагаемых документов с указанием количества пронумерованных листов ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||||
_________________________ (руководитель, уполномоченное им лицо) | ______________ (подпись) | ____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | |||
М.П. (при наличии) | |||||
"____" _______________ 20__ г. (дата подачи заявления) "____" _______________ 20__ г. (дата регистрации заявления) | |||||