Приложение
к Административному регламенту
На бланке организации | |||
Руководителю региональной службы по тарифам Кировской области | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ об установлении предельных размеров оптовых надбавок и предельных размеров розничных надбавок к фактическим отпускным ценам (без учета налога на добавленную стоимость), установленным производителями лекарственных препаратов, на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов | |||
1. Полное наименование организации, осуществляющей регулируемую деятельность _____________________________________________________________ (в соответствии с учредительными документами) 2. Юридический адрес, ИНН, e-mail (последнее - при наличии) ________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 3. Руководитель, уполномоченное им лицо (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон) _________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 4. Контактное лицо (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон) _______________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 5. Система налогообложения _____________________________________________ _________________________________________________________________________ 6. Перечень прилагаемых документов с указанием количества пронумерованных листов ___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ | |||
_________________________ (руководитель, уполномоченное им лицо) | ______________ (подпись) | ____________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)) | |
М.П. (при наличии) | |||
"____" _______________ 20__ г. (дата подачи заявления) "____" _______________ 20__ г. (дата регистрации заявления) | |||