О внесении изменений в постановление Администрации городского округа Самара от 28.02.2013 N 117 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление информации о порядке предоставления жилищно-коммунальных услуг населению"

Исх. от _____ N _____

Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, Ф.И.О. гражданина:

     (местонахождение юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина (фактический адрес))

Телефон, адрес электронной почты, ИНН, КПП

Ф.И.О. руководителя юридического лица

на действия (бездействие), решение:

Наименование органа или должность, Ф.И.О. должностного лица органа, действие (бездействие), решение которого обжалуется:

Существо жалобы:

(Краткое изложение обжалуемых решений, действий (бездействия), указать основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с вынесенным решением, действием (бездействием))

Перечень прилагаемых документов (при наличии):

М.П.

подпись руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина