Регистрационный номер: ____________________________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
Опись представленных документов для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности
Настоящим удостоверяется, что
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
предоставил в лице
__________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О. представителя соискателя лицензии)
а Служба по контролю и надзору в сфере здравоохранения Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры приняла от соискателя лицензии "__" __________
20__ г. за N ___________________ нижеследующие документы:
N п/п | Наименование документа | Кол-во листов | Предоставлено по уведомлению, листов |
1. | Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности | ||
2. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность указанных объектов заявителю) | ||
3. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | ||
5. | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, соответствующего образования и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных работ (услуг) | ||
6. | Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копии договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности | ||
7. | Доверенность лица, предоставляющего документы, необходимые для получения лицензии |
Документы принял | Документы сдал (наименование соискателя лицензии) | ||
Должность сотрудника | Представитель соискателя лицензии: Ф.И.О. | ||
Должность | |||
Действующий на основании | |||
Ф.И.О. сотрудника | |||
Подпись | Подпись | ||
М.П. | М.П. (при наличии) |