Форма
АНКЕТА
┌═══════════‰
│ Место │
1. Фамилия __________________________________ │ для │
Имя __________________________________ │фотографии │
Отчество (при наличии) ______________________ │ │
└═══════════…
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | |
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) | |
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому | |
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) | |
7. Привлекались ли Вы к административной или уголовной ответственности, когда и за что | |
8. Имеете ли Вы судимость (имели ли судимость, в том числе снятую или погашенную) | |
9. Являетесь ли Вы в настоящее время подозреваемым, обвиняемым в совершении преступления или подсудимым |
10. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.
Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации | |
поступления | ухода | ||
11. Государственные награды, иные награды и знаки отличия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
13. Паспорт или документ, его заменяющий __________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________