Форма
Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат, связанных со строительством объектов заправки транспортных средств компримированным природным газом
N п/п | Наименование показателя | Данные заявителя <*> |
1 | 2 | 3 |
1. | Полное наименование заявителя | |
2. | ИНН | |
3. | КПП | |
4. | ОГРН | |
5. | ОКТМО | |
6. | Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя | |
7. | Место нахождения регионального филиала, размещенного на территории Республики Татарстан | |
8. | Фактический адрес юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя | |
9. | Фактический адрес филиала, размещенного на территории Республики Татарстан | |
10. | Дата государственной регистрации юридического лица/индивидуального предпринимателя | |
11. | Банковские реквизиты, в т.ч. расчетный счет, корреспондентский счет, БИК | |
12. | Руководитель заявителя (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, контактные реквизиты) | |
13. | Главный бухгалтер (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), контактные реквизиты) | |
14. | Ответственный исполнитель (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность, контактные реквизиты) |
________________
* Все строки должны быть заполнены. В случае отсутствия данных ставится прочерк.
Настоящим выражаю свое согласие на обработку государственным автономным учреждением "Центр энергосберегающих технологий Республики Татарстан при Кабинете Министров Республики Татарстан", а также Министерством промышленности и торговли Республики Татарстан моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в любых иных документах, представленных мною. Государственное автономное учреждение "Центр энергосберегающих технологий Республики Татарстан при Кабинете Министров Республики Татарстан", а также Министерство промышленности и торговли Республики Татарстан могут систематизировать, накапливать, хранить, уточнять (обновлять, изменять), использовать, распространять (в том числе передавать третьим лицам), обезличивать, блокировать и уничтожать персональные данные.
Соответствие требованиям, установленным Порядком предоставления субсидии из бюджета Республики Татарстан юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) и индивидуальным предпринимателям на возмещение части затрат, связанных со строительством объектов заправки транспортных средств компримированным природным газом, а также достоверность представленных документов в составе заявки подтверждаю.
Заявитель _______________ ______________/_______________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О. (последнее - при наличии))
М.П. (при наличии) "__" ________ 20__ г.