"Приложение
к Правилам по установке
и эксплуатации рекламных конструкций на территории
городского округа Самара
ЗАЯВКА НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА УСТАНОВКУ РЕКЛАМНОЙ КОНСТРУКЦИИ
Тип рекламной конструкции _____________________________________________
Регистрационный N ______ Дата регистрации "____" ________________ 200__ г.
Адрес места рекламной конструкции ______________________________________
Срок эксплуатации рекламной конструкции с ______________ по ______________
Сроки размещения рекламной конструкции _________________________________
Реквизиты заявителя:
Наименование организации (Ф.И.О. физ. лица) ______________________________
Юридический адрес _____________________________________________________
Ф.И.О. руководителя ____________________________________________________
Банковские реквизиты:
Р/с _________________________________ в ________________________________
ИНН _______________________________ БИК ______________________________
ОКОНХ ____________________________ ОКПО ____________________________
Дата _______________________________ Подпись __________________________
Характеристика рекламной конструкции:
Ширина _____________ Высота _____________ Количество сторон ____________
Площадь рекламного поля _______________________________________________
Световое решение ______________________________________________________
Материал _____________________________________________________________
Изготовление __________________________________________________________
Заявка принята ___________________________ "_____" _______________ 200__ г.
".