О внесении изменений в постановление Правительства Республики Бурятия от 14.07.2006 N 217 "Об утверждении Порядка предоставления права пользования участками недр местного значения на территории Республики Бурятия"

В _________________________________

(наименование уполномоченного органа)

от __________________________________

(полное наименование заявителя, организационно-правовая форма,

юридический и почтовый адрес, ИНН,

ОГРН/ОГРНИП, данные документа, удостоверяющего

личность, - для индивидуальных

предпринимателей, телефон, факс, адрес

электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на получение права пользования участком недр, содержащим

подземные воды

Заявитель _______________________________________________________

(организация-заявитель)

просит предоставить право пользования участком недр, содержащим подземные воды, расположенным в пределах: _____________________________________

_________________________________________________________________,

(муниципальный район, поселение (городской округ))

находящимся ______________________________________________________,

(географическая привязка испрашиваемого участка недр с указанием системы координат)

с целью (нужное подчеркнуть):

1) питьевого и хозяйственно-бытового водоснабжения;

2) технического водоснабжения.

Вид пользования на испрашиваемый участок недр (нужное подчеркнуть):

1) геологическое изучение участка недр в целях поисков и оценки подземных вод;

2) добыча подземных вод;

3) совмещенное пользование.

Планируемый объем добычи подземных вод ____________________ м3/сутки.

Документы, прилагаемые к заявлению, представлены на

(количество)

пронумерованных листах.

(должность)

(подпись уполномоченного лица заявителя)

(ФИО)

МП (при наличии)