Недействующий

Об утверждении Административного регламента Министерства социального развития и труда Камчатского края по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной социальной выплаты отдельным категориям граждан, проживающим в Камчатском крае"



Приложение 3
к Административному регламенту
Министерства социального развития и труда
Камчатского края по предоставлению государственной
услуги "Предоставление ежемесячной социальной
выплаты отдельным категориям граждан,
проживающим в Камчатском крае"

 Форма согласия


ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ


    я,____________________________________________________________________,

             (фамилия, имя отчество (последнее - при наличии)

дата рождения:_________________________, документ, удостоверяющий личность:

                (число, месяц, год)

___________________________________________________________________________

            (наименование, серия и номер документа, сведения о

                    дате выдачи и выдавшем его органе)

зарегистрирован(а) по адресу:______________________________________________

являюсь законным представителем (опекуном, попечителем) над:_______________

___________________________________________________________________________

             (Ф.И.О., дата рождения ребенка; опекаемого лица;

            лица, находящегося под попечительством; доверителя)

    Документ,  удостоверяющий  личность  опекаемого; лица, находящегося под

попечительством доверителя ________________________________________________

___________________________________________________________________________

                  (наименование, серия и номер документа,

                сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

    Зарегистрирован(а) по адресу:__________________________________________

___________________________________________________________________________

     (указать адрес проживания по месту жительства ребенка, опекаемого

        лица и лица, находящегося под попечительством, доверителя)

в  соответствии со статьей 9 Федерального закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ

"О  персональных  данных" даю согласие Министерству социального развития и

труда  Камчатского  края, КГКУ "Центр выплат" и его филиалам, КГКУ "МФЦ" на

осуществление  действий  с моими персональными данными (данными опекаемого;

лица, находящегося под попечительством; доверителя) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________