Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате
государственных и социальных пособий"
от____________________________________________
(фамилия имя, отчество)
зарегистрированного по месту жительства
(пребывания) по адресу:_______________________
(населенный пункт)
ул.____________________________ д.____ кв.____
проживающего по адресу:_______________________
(населенный пункт)
ул.____________________________ д.____ кв.____
телефон сотовый_______________________________
телефон домашний______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне (опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством
- нужное подчеркнуть) _____________________________________________________
(указать Ф.И.О. опекаемого;
лица, находящегося под попечительством)
суммы, подлежавшие к выплате______________________________________________,
(Ф.И.О. получателя мер социальной поддержки)
по льготной категории_____________________________________________________,
но не полученные им (ей) в связи со смертью "____"___________ 20_____ года:
___________________________________________________________________________
(название социальной выплаты)
По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти были
зарегистрированы:
Фамилия, имя, отчество | Степень родства по отношению к умершему |
1. | |
2. | |
3. |
Выплату прошу произвести через отделение почтовой связи N______________