Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате
государственных и социальных пособий"
от____________________________________________
(фамилия имя, отчество)
являющегося представителем (опекуном,
попечителем) над______________________________
(фамилия имя, отчество)
зарегистрированного по месту жительства
(пребывания) по адресу:_______________________
(населенный пункт)
ул.____________________________ д.____ кв.____
проживающего по адресу:_______________________
(населенный пункт)
ул.____________________________ д.____ кв.____
телефон сотовый_______________________________
телефон домашний______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить (продлить, возобновить) мне (опекаемому; лицу,
находящемуся под попечительством) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. опекаемого; лица, находящегося под попечительством)
по льготной категории______________________________________________________
ежемесячную социальную выплату с "____"_______20_____ года, ранее за данный
период указанную выплату не получал(а).
Выплаты прошу производить через почтовое отделение связи N_____________
(кредитное учреждение N _______________/_______________ на лицевой счет
N_____________________________________________).
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Ознакомлен(а), что предоставление заведомо ложных и (или)